膵臓移植適応判定申請書
＜膵臓移植適応判定申請書作成上の注意＞
  1. 膵臓移植の適応基準により、レシピエント候補に該当すると思われる患者を診察する医療機関の主治医は、第１回目のインフォームドコンセントによる承諾書が得られた後、この申請書を作成し中央調整委員会に提出してください。
  2. 主治医には、以下の順に適応判定申請書を作成して頂きます。また、最適と思われる移植術式の選択も必ず丸で囲んでください。
    1. 臨床診断
    2. 現病歴、既往歴、家族歴
    3. 現処方
    4. 禁忌事項の情報
    5. 1型糖尿病であるかの評価
    6. 膵内分泌機能（とくに内因性インスリン分泌の欠如を証明する資料）
    7. 合併症
    8. 一般検査項目
  3. 作成した申請書および承諾書は、適応検討作業の開始および移植実施施設への紹介に際して必要ですので、必ず複数のコピーを作成して、お手元に保管して下さい。
  4. 申請書および承諾書の提出先は、全て中央調整委員会宛てです。
    【 提出書類 】
    承諾書５部（正本：中央保存、コピー４部：地域適応検討委員会用） 申請書５部（正本：中央保存、コピー４部：地域適応検討委員会用）
    【 提出先 】
    ページ下部に記載の［膵臓移植中央調整委員会事務局］宛に提出
膵臓移植適応判定申請書